学生，现就读于 学院 级 专业。
年 月 日，经 医院诊断，考虑该生患有 ，经咨询有关专家和 医院专业医生，学校建议家长陪读，家长因自身因素无法陪读或家长认为没必要陪读，学校反复劝说无效。如果该生在校期间发生自杀、自伤或伤害他人的情况，由学生及家长负全责，与学校无关。
家长签字：父亲 : 联系电话：
母亲： 联系电话：
学生签字：
日期： 年 月 日
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